Κυματομορφές ροής, πίεσης αεραγωγών και οισοφάγειας πίεσης, από ασθενή 58 ετών νοσηλευόμενου λόγω Covid-19 ARDS. Ο ασθενής ήταν στην 52η μέρα νοσηλείας, υπό βαθιά καταστολή, με σοβαρά επηρεασμένη compliance αναπνευστικού συστήματος (30 ml/cmH2O), σε προστατευτικό μηχανικό αερισμό με αναπνεόμενο όγκο 4 ml/kg και PaCO2 48 mmHg. Τι φαινόμενα παρατηρείτε;
Ο ασθενής εμφανίζει εισπνευστικές προσπάθειες που, στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται μετά την έναρξη της μηχανικής εισπνοής.
Το φαινόμενο reverse triggering ή entrainment συνίσταται στη διέγερση του διαφράγματος ως αποτέλεσμα της μηχανικής εισπνοής, χωρίς ερέθισμα από το αναπνευστικό κέντρο (1). Η σύσπαση του διαφράγματος εμφανίζεται μετά τη μηχανική εισπνοή και σε σταθερή χρονική συσχέτιση με αυτή. Περιγράφεται σε υγιείς κυρίως κατά τον ύπνο (2), και εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς σε βαθιά καταστολή (1,3,4). Στον συγκεκριμένο ασθενή το φαινόμενο που παρατηρούμε μοιάζει αλλά δεν είναι entrainement καθώς η χρονική συσχέτιση της νευρικής με τη μηχανική εισπνοή δεν παραμένει σταθερή, και μάλιστα στην 6η αναπνοή ο ασθενής διεγείρει τον αναπνευστήρα. Στη δεύτερη σειρά λίγα λεπτά αργότερα σε δοκιμασία CPAP επιβεβαιώνεται η παρουσία εισπνευστικών προσπαθειών του ασθενούς. Ο ασθενής είχε δική του αναπνευστική συχνότητα 15 αν/λ, με μειωμένη διακύμανση λόγω της καταστολής, και ο αναπνευστήρας 30 αν/λ δίνοντας έτσι την εικόνα entrainement 2:1.
Η αναγνώριση των εισπνευστικών προσπαθειών κατά τον ελεγχόμενο μηχανικό αερισμό είναι σημαντική καθώς συχνά οδηγεί σε breath-stacking (1η αναπνοή στην καταγραφή) με αποτέλεσμα την υπερδιάταση των κυψελίδων και τον κίνδυνο VILI (3). Η διάκριση μεταξύ entrainement/reverse triggering και εισπνευστικών προσπαθειών, που γίνεται εύκολα με μια τελοεκπνευστική παύση ή δοκιμασία CPAP (4) θα επιτρέψει την κατάλληλη αντιμετώπιση, καθώς το entrainment δεν θα ανταποκριθεί σε αύξηση καταστολής ενώ σε αντίθεση με την εισπνευστική προσπάθεια.
- Akoumianaki E, Lyazidi A, Rey N, Matamis D, Perez-Martinez N, Giraud R, Mancebo J, Brochard L, Richard J-CM. Mechanical ventilation-induced reverse-triggered breaths: a frequently unrecognized form of neuromechanical coupling. Chest 2013;143:927–938.
- Simon PM, Habel AM, Daubenspeck JA, Leiter JC. Vagal feedback in the entrainment of respiration to mechanical ventilation in sleeping humans. J Appl Physiol. 2000;89(2): 760-769
- Su HK, Loring SH, Talmor D, Baedorf Kassis E. Reverse triggering with breath stacking during mechanical ventilation results in large tidal volumes and transpulmonary pressure swings. Intensive Care Med. 2019 Aug;45(8):1161-1162
- de Vries HJ, Jonkman AH, Tuinman PR, Girbes ARJ, Heunks LMA. Respiratory Entrainment and Reverse Triggering in a Mechanically Ventilated Patient. Ann Am Thorac Soc 2019;16:499–505
